Beint í Leiðarkerfi vefsins.
*Eigandi:*
*Kennitala eiganda:
*Heimilisfang:
Póstnúmer og staður:
Sími:
Fax:
Ath. skráður eigandi greiðir gjöld vegna tækis.
*Tilnefndur ábyrgðarmaður:
*Kennitala ábyrgðarmanns:
Menntun (staða) ábyrgðarmanns:
*Netfang ábyrgðarmanns:
*Uppsetningaraðili:
*Framleiðandi:
Tegund:
Árgerð:
Hæsta háspenna (kV):
Hæsti straumur (mA):
Starfssvið: Dýralækningar Iðnaður- og efnagreining Kírópraktor/Hnykkir Leitar- og öryggistæki Læknisfræðileg geislameðferð Læknisfræðileg myndgreining Tannlækningar Annað
Annað: (Ef tækin eru ekki ný, hvar voru þau í notkun áður? Ef um endurnýjun er að ræða, hvernig og hvert verður gömlu tækjunum ráðstafað?)
Ef um er að ræða röntgenaðstöðu eða röntgenstofu, sem ekki hefur áður verið samþykkt af Geislavörnum, þá skal fylgja umsókn teikning og nánari upplýsingar, helst á rafrænu formi. Þar þarf að koma fram staðsetning röntgenbúnaðar, skermun og aðstaða, auk upplýsinga um hvaða starfsemi er í næstu herbergjum. Einnig þarf að koma fram hvaða byggingarefni er í veggjum að þessum herbergjum. Röntgenbúnaður til nota í iðnaði og til efnagreiningar eða vegna öryggis og leitar í farangri er venjulega skermaður og þarf ekki sérstaka röngenaðstöðu.
Ég staðfesti hér með að allar upplýsingar hér að ofan eru fylltar út samkvæmt bestu vitund.